患者急変時の記録の書き方

bent工房の管理人ふみです。

看護記録って書くこと苦手な人多くないですか？

なんで毎日たくさんの時間を使ってまで書く必要があるの

もっと患者のケアに時間を使いたい。

なんて看護師に成り立ての時は思っていました。

しかし、現代の医療業界では、

医療事故？→裁判

なんて流れになっています。

ほんとは、医療事故なんて犯していないのに記録を書いていないばかりに

責任を取らないといけないなんてことになりかねません。

自分の身を守るためにも看護記録はとても大切なことです。

SOAP、DARでも急変時に必ず書いておかないことについて解説していきます。

急変時の記録の書き方

患者が急変した!！

かなり焦りますよね？

焦っている時って振り返ってみれば記憶が曖昧になっていることがありませんか？

はじめは、血圧が低かったので下肢を挙上した・・・はず

指示された薬剤は確かに1A混注した・・・ような？

なんてことにならないように、ダブルチェックや自分だけにはわかるメモを残しておきましょう。

そのときに、時間もメモしておくと後で記録を書くときに役立ちます。

メモは綺麗に書く必要はありません。

1分1秒をあらそう現場で悠長なことはできませんので

実際は読めなくても大丈夫。

書いたことにより短期記憶に残り易いので

状態が落ち着いたらすぐに見直して状況を把握するために使いましょう。

急変までの経緯

急変してからの記録ももちろん大切なのですが

それまでの経緯も重要です。

何時何分まではいつも通りに過ごされていた

その後30分後に巡回したときに急変していることを確認する。

自分はきちんと巡回をしていました。

という証拠にもなりますし、

だいたい急変してからどのくらいの時間が経過しているのかを把握することもできます。

記録として必ず残しておきましょう。

発見時の状態・状況

こちらは、Drへ報告をする時にも必要なので詳細に記憶しておきましょう

発見時の具体的に記録する内容

• 発見場所（床上、廊下、トイレなど）
• そのときの体位
• 意識レベル
• バイタルサイン
• モニター使用時なら波形のコピーをとる
• 周囲の変化（床が濡れていた、いつもしていたベッド柵が外れていたなど）
• 体の異常（体熱感が強い、呼吸状態、出血の有無など）

このくらいは最低でも記憶して、後で記録できるようにしておきましょう。

日勤で人がいるときには、すぐに他のスタッフを呼び

状態を把握する人、Dr報告する人などにわかれて行動しましょう。

夜勤では、患者の状態をざっくり把握し緊急性があると

わかればすぐにDrへ報告します。

急変発見時にした行動

こちらも必ず記録しましょう。

実際には、していたとしても記録になければ

裁判時はしていないことと同じになります。

これは、本当に・・・怖い

実際に行動した記録内容の具体例

• 血圧が下がっていたので下肢の挙上をした
• ベッド上で嘔吐があったので窒息を防ぐために側臥位にした
• 食事が喉に詰まったので吸引後、ハイムリッヒをおこなった
• 出血があったため包帯で止血した
• 廊下で転倒していたので、頭部外傷がないか確認した　など

治療時の行動

Drが来てたくさん指示が出ます

指示を受けて行動したことや、患者の状態を記録しましょう

治療時の記録の具体例

治療時にも時間を書く必要はあります。

• ○○Drの指示により
• 何時何分に○○投与など　です

誰の指示か、何時何分に行動したのか記憶しながら

• 血圧が○○まで低下
• 呼吸状態が悪化した
• 出血状況
• 意識レベルが下がった　など

できるかぎり詳細に、経時的に書くようにしましょう。

ステルベン（死亡）の場合

残念ながら助からない場合があったとします。

そのときは、死の3兆候の時間を記録に残しましょう。

死の3兆候

死の三兆候とは

• 心停止
• 呼吸停止
• 動向散大/対抗反射の消失

ステルベン時の具体的な記録のしかた

• 死の3兆候全てを○○Drが確認する
• 何時何分に死亡確認した　など

ちなみに死亡確認出来る人って誰か知っていますか？

医師と歯科医のみが死亡確認することができます。

ステルベンと脳死の定義の違い

これは記録には関係ありませんので興味がある方は読んでください

死の3兆候については書いたとおりです。

では脳死の場合はどうなのかというと

• 脳幹反射全ての消失
• 平坦脳波
• 深昏睡
• 自発呼吸の停止
• 瞳孔の散大と対抗反射の消失

医療器具を用いれば生命の維持はできるが

脳が完全に死に回復の見込みが無い状態のことです。

まとめ

急変時の対応については本やインターネットで情報が見つかるのですが

看護記録の書き方ってなかなか見つからなかったので解説してみました。

急変時、残さなければならない看護記録

• 急変時までの経緯
• 急変発見時の状況
• 実際にとった行動
• Dr指示にてした行動
• 患者の状態

と項目でみるとそんなに多くはないのですが

ばたばたしてますし、気持ちも動転していると思います。

しかし、自分のためであり、患者や家族のため（家族の理解や安心につながる）にもなりますので

記録に書くようにしましょう。

ここまで読んでくださりありがとうございました。

ではまた～